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de BERTRAND LEMONNIER

  

 

 

 

 

 

novembre 2014 : le temps des "commémorations"

Grande Guerre et Philatélie (+ présentation Pwpoint)

Le bilan de santé  d’une Europe en guerre (1914-1920)

L'abondance des publications relatives à la Grande Guerre et à sa "commémoration" - les cérémonies, les expositions, les timbres-poste, les ouvrages historiques, les romans (ainsi le très efficace Au revoir là-haut de Pierre Lemaître, Prix Goncourt 2013, le non moins remarquable fleurs d'hiver d'Angélique Villeneuve) - ne doit pas faire oublier l'essentiel : l'ampleur et l'horreur du carnage entre 1914 et 1918.
Il est question dans ce billet de rappeler de quelles façons le conflit mondial de 14-18 a pu « brutaliser », pour reprendre le concept de George Mosse, les populations européennes, avec une force jamais vue dans les guerres antérieures du 18ème et du 19ème siècle. Certains historiens comparent volontiers les Etats-Nations (et les Empires) à des organismes qui sont sortis blessés, mutilés dans leur chair, leur âme et aussi dans leur territoire (les vaincus tout particulièrement).
La Première Guerre mondiale a été, on ne le sait que trop, une hécatombe en Europe : 9 à 10 millions de morts, 17 % des mobilisés français, 15 % des mobilisés allemands. La France compte en 1918 plus de 600 000 veuves et 1 million d’orphelins. Et ce sont d’abord les jeunes corps qui ont été martyrisés : on dénombre ainsi dans l’Europe de 1918 près de 7 millions d’invalides de guerre sur les 20 millions de blessés ! Jamais n’ont été réunis en aussi peu de temps autant de corps morts, mutilés, malades, même au temps des grandes épidémies de peste et de choléra. Lors de la première journée de la bataille de la Somme, il y a 40 000 blessés. Les victimes des gaz toxiques de 1915-1917 sont près de 500 000, qui survivent en général dans d’atroces souffrances. Pour le seul cas français, la moitié des combattants de 14-18 ont été blessés deux fois et 300 000 trois ou quatre fois. 
On peut donc s’interroger sur le fait de savoir si la guerre mondiale a bouleversé les équilibres qui s’étaient lentement mis en place au 19ème siècle dans le domaine de la santé. L’Europe en guerre semble vivre alors un formidable renversement des valeurs en matière d’hygiène et de santé publique : tous les beaux idéaux humanistes et hygiénistes, les certitudes sont remises en cause avec la durée de la guerre. Assiste t-on à des régressions majeures liées à la progression de certaines maladies et épidémies, à l’affaiblissement de populations civiles mal nourries et appauvries, de soldats confrontés dans leur chair et dans leur âme à la terrible «épreuve du feu » ? Y a-t-il eu,  en dépit de la boucherie générale, des progrès sensibles réalisés en matière médicale, chirurgicale, scientifique, pharmaceutique, qui ont pu contribuer à atténuer ce phénomène massif de « brutalisation » ?

Les réponses ne peuvent être que nuancées. Il faut toujours poser des questions, émettre des hypothèses. On peut difficilement soutenir l’idée d’un « grand progrès médical » et d’une grande avancée en matière d’hygiène et de santé. Ce serait presque obscène et d’ailleurs inexact. Tout comme il serait abusif d’affirmer que les populations civiles ont « bien vécu » pendant la guerre. Peut-être ont-elles mangé à leur faim dans les campagnes ou ailleurs ? Mais a-t-on vraiment fait une épidémiologie des maladies psychiques liées à la guerre ?

La guerre ou l’inversion des valeurs
Le monde des tranchées (et celui du front par extension) apparaît comme un condensé de ce qui est à la fois une catastrophe en matière d’hygiène et de santé (un cloaque de boue et de crasse, des conditions de vie indignes d’un être humain, la présence constante de la maladie et de la mort, un alcoolisme généralisé) et une forme de survie qui dépend aussi de la présence et de la compétence des médecins, des chirurgiens, des infirmiers et des infirmières, des hôpitaux militaires et de campagne, sinon des organisations internationales de secours comme la Croix Rouge. Le poilu, quelle que soit sa nationalité, vit dans un monde qui est la négation de tous les progrès hygiénistes du 19ème siècle en matière d’air, d’eau, de nourriture, sans compter la présence des poux, des rats, de la vermine, des cadavres en décomposition, l’absence d’hygiène corporelle régulière, les excréments partout, l’absence de sommeil régulier, le stress permanent etc. Une vie de caserne mais sans aucune commodité, avec la peur au ventre en permanence, rythmée par les « corvées », les attaques meurtrières qui font en quelques heures des milliers voire des dizaines de milliers de morts et blessés, les (rares) moments de délassement que permettent l’amitié et la fraternité des armes ou simplement une ration de nourriture correcte. Des mesures sont certes prises pour encourager l’hygiène (se laver les mains, détruire les parasites), éviter les maladies (purifier l’eau, la faire bouillir) mais elles ont une portée limitée sous le feu ennemi.
A l’arrière, la situation n’est guère plus réjouissante car on manque de tout et aussi de médecins, presque tous mobilisés. Pénurie, privations, cartes de ravitaillement provoquent de profonds déséquilibres démographiques : carences en tous genres, maladies infectieuses, mortalité infantile, tandis que la résurgence des fléaux sociaux (alcool, syphilis, tuberculose, prostitution) inquiète pendant toute la période le corps médical, toutefois pris par d’autres priorités. La crainte est surtout celle de la transmission des germes entre soldats permissionnaires et civils, d’où la nécessité de mieux isoler tuberculeux et syphilitiques.
Certaines populations proches du front ou occupées par l’ennemi subissent par-dessus le marché des violences diverses (au nord de la France en Belgique, Pologne russe, Pays baltes entre 1914-15 au moment de la percée allemande. La menace épidémique est redoutée en raison du brassage mondial des troupes et de la présence sur le front de populations porteuses de germes endémiques dans leurs pays d’origine, ainsi le typhus, le choléra, la peste, la malaria, le paludisme.
De fait, les Etats en guerre (surtout la France et l’Allemagne, mais aussi la Russie, la Grande-Bretagne, l’Empire austro-hongrois) se reposent largement sur un système de santé mis en place dans la deuxième moitié du 19ème siècle mais ils peinent à faire face à une demande de santé spécifique d’une guerre longue et meurtrière. De même tout ce qu’ont pu apporter les précédents conflits en matière de soin d’urgence (les guerres napoléoniennes, la guerre de Crimée, les guerres coloniales, la guerre franco-prussiennes) ne suffit pas à répondre aux nouveaux enjeux de la guerre "moderne".
Autant dire que les belles constructions et  s’effondrent face aux horreurs du conflit et surtout à sa durée. La santé publique montre ainsi ses limites et paraissait bien plus efficace en temps de paix qu’en temps de guerre, en dépit du volontarisme affiché : les adaptations sont assez tardives et se font souvent dans l’urgence et l’improvisation, au prix d’un véritable héroïsme du monde soignant mais qui laisse un souvenir très mitigé aux médecins.
Les Etats (notamment ceux qui sont en ligne de front) sont en effet soumis à des contraintes nouvelles : la nécessité d’évacuer les malades et les blessés, tenir compte de la particularité nouvelle des blessures de guerre, s’occuper des prisonniers blessés (car en 14 on ne tue généralement pas les prisonniers !), lutter contre les menaces épidémiques, trouver rapidement du personnel qualifié, compétent et endurant.
On n’a pas en effet formé les étudiants à la médecine de guerre ni les médecins à constater et à traiter les effets physiologiques des projectiles modernes. On n’a pas non plus construit des hôpitaux pour devenir des structures ambulantes ni habitué les populations des villes à vivre dans le besoin et la pénurie sinon dans la misère comme au début du 19ème siècle.
En 1915 le médecin Clemenceau dénonce dans L’Homme enchaîné l’incurie du service de santé et l’inadaptation des doctrines militaires et sanitaires, avec ses fameuses « balles humanitaires » ou « aseptiques » ou sa chirurgie a minima, de nature dite « abstentionniste » ! (45% des grands mutilés le sont dans les douze premiers mois du conflit). Or l’artillerie cause des dégâts considérables (lacération, perforation des corps) et les  blessures  anfractueuses souillées de terre, dues aux grenades et aux mines souterraines s’infectent vite (tétanos, septicémie, gangrène gazeuse).  Pour résumer les dégâts les plus courants, il y a les blessures au ventre, aux membres, au visage, dans des proportions variables.
Le transport des blessés relève (dans tous les camps) d’une impréparation complète et souvent fatale. Le taux de survie des blessés est très inférieur selon toutes les sources à celui des guerres napoléoniennes et même à celle de 1870. Des cadavres de soldats ont été retrouvés les doigts coupés, dévorés de douleur par les blessés eux-mêmes.
On va donc « se débrouiller » dans l’urgence, avec les moyens du bord.

Des adaptations d'ampleur inégale aux contraintes sanitaires de la guerre 
On peut certes se réjouir du fait que la révolution pastorienne a d’une certaine façon pu limiter les dégâts causés par le conflit : il existe des vaccins efficaces et faciles à produire, des règles d’asepsie et d’antisepsie et d’hygiène élémentaire, des possibilités d’anesthésie qui sûrement ont contribué à diminuer une mortalité par définition très élevée en temps de guerre et permis une relative prophylaxie face aux maladies infectieuses et aux épidémies. L’ouverture d’un front oriental ravive les vieilles peurs que suscite le typhus, le choléra, le paludisme. On vaccine contre la fièvre typhoïde (qui apparaît en 1914 et se révèle d’emblée très meurtrière) les troupes anglaises, puis les françaises, on détruit les insectes et animaux propagateurs des maladies (mouches, poux, puces, moustiques, rats), on tente de mettre en place dans la mesure du possible une hygiène du sol, de l’eau, de l’alimentation et aussi corporelle dont on sait les vertus bactériologiques.
Mais contre les obus de gros calibre, contre les terribles gaz toxiques et contre toutes les graves blessures polytraumatiques et les commotions du corps et de l’esprit, la médecine est restée bien impuissante quand elle ne tend pas à nier – par souci d’efficacité ? - les réalités des traumatismes subis (les « simulateurs » sont poursuivis voire fusillés pour l’exemple).
Les blessures au ventre sont les plus horribles à supporter pour les soldats, souvent abandonnés sur place : il faut attendre plusieurs mois avant que les médecins se décident à pratiquer des laparotomies, lorsque des formations chirurgicales mobiles sont capables d’intervenir non loin du front.
Même chose en ce qui concerne les amputations. La technique « en saucisson » apparaît barbare et moyenâgeuse, mais elle relève d’une technique d’intervention adaptée à l’urgence (on sectionne, on coupe) et au grand nombre, avant une éventuelle chirurgie réparatrice et l’élaboration de prothèses. Et elle est rendue plus « humaine » grâce au chloroforme…Quant aux gaz, les chimistes sont plus rapides à mettre au point les agents chimiques que les militaires à distribuer des masques de protection. En avril 1915 à Ypres (Belgique), le déversement de tonnes de chlore dans l’atmosphère par les Allemands ouvre la boite de Pandore au mépris total des lois de la guerre, avec une escalade de la toxicité, avec le gaz moutarde ou ypérite, quasi inodore et mortel aussi par contact avec la peau (1917).
Les souffrances morales sont extrêmes :  1/7° des lits d’hôpital en France et en Allemagne sont occupés par des soldats qui souffrent de troubles psychologiques, de traumatismes (les « commotions » selon le vocabulaire des psychiatres  : les cris des blessés et mourants, les copains irregardables… Des centres neuro-psychiatriques d’armée s’organisent  à quelques kilomètres de la ligne de front, avant un éventuel rapatriement du malade vers l’intérieur. Les réponses thérapeutiques se placent dans la continuité des méthodes d’avant-guerre, notamment en ce qui concerne la commotion ou le « shell shock » qui sans toucher le corps lui-même provoque des troubles auditifs et visuels (« obusite »)  mais aussi psychiatriques (l’hydrothérapie coercitive, l’électrothérapie sont largement utilisés mais on n’hésite pas à innover, à proposer des kinésithérapies spécifiques, à employer l’hypnose). D’après la statistiques françaises, 35% des « commotionnés » retournent directement au front, les autres bénéficient de périodes de convalescence ou bien d’une permission.
De toutes les façons, les conventions internationales (celles de  Genève datent de 1864) volent en éclat : les camps de prisonniers se multiplient  avec une forte mortalité, les blessés sont abattus sur place, achevés à coup de couteau ou de revolver et pas soignés, au mépris total des Conventions de la guerre.
De même, la médecine ne parvient pas à enrayer – en 1915 lorsque la guerre devient totale – la propagation de la tuberculose, en dépit de la création (par exemple en France) de sanatoria militaires. Face à des comportements à risques (péril vénérien, toxicomanie, alcoolisme), les autorités sont partagées entre coercition/répression et pédagogie/éducation, oscillant entre ces deux pôles extrêmes, lâchant du lest sur certains points (le poilu fume et boit, cela ne peut pas lui faire du mal), mais pas sur d’autres (il faut tempérer ses ardeurs sexuelles et contrôler les bordels, il faut lourdement pénaliser les automutilations).

Un bilan catastrophique au sortir de la guerre : comment tirer les leçons du désastre ?
De fait, le bilan au sortir de la guerre est-il très inquiétant, d’autant que toute l’Europe ne sort pas de la guerre en novembre 1918 (ainsi la Russie soviétique) et qu’une grave pandémie de grippe espagnole vient faucher des millions de personnes en 1918-1919. Cette grippe débarque en avril 1918 avec le corps expéditionnaire américain et elle s’attaque à une population désarmée, d’autant que la plupart des médecins sont mobilisés sur les fronts. La guerre, c’est évident, a joué son rôle amplificateur de l’évolution virale, même si c’est une donnée difficile encore à prouver de nos jours (les chiffres demeurent d’ailleurs controversés).
Le paysage sanitaire de l’Europe – tout comme le paysage des contrées ravagés par la guerre apparaît dévasté, semblant ruiner des décennies de progrès et de conquêtes : beaucoup de morts et de blessés bien sûr, et notamment jeunes gens estropiés,  amputés, aveugles aux gueules cassées, gazés aux poumons dévastés. C’est l’armée des  « mutilés de la guerre », sept millions d’invalides, toute une génération sacrifiée et dont on ne prend pas vraiment toujours en compte tous les graves traumatismes psychologiques, toutes les « névroses de guerre ». La pose des prothèses, la reconstruction maxillo-faciale, les diverses greffes osseuses sont sans aucun doute des avancées chirurgicales, mais à quel prix ? Et que penser des invalides à 100%, cloués jusqu’à leur mort sur un lit de souffrance ?
Le sacrifice a aussi été celui des populations civiles, femmes, enfants, vieillards surtout, fragilisés durablement par l’épreuve, à des degrés certes divers. L’Arrière aussi a connu les pires souffrances psychologiques : l’angoisse du retour, l’attente du courrier, les épouses qui ne reconnaissent pas leur mari, les enfants qui fuient devant leur père, la réception d’une carte-postale « tombé au champ d’honneur ».
Entre 1917 et 1920, la situation demeure très difficile en Europe en matière de ravitaillement et les populations ont faim. C’est peut-être moins vrai en Angleterre ou en  France (partie à l’écart du front), mais c’est assez dramatique en Allemagne (« l’hiver des navets » 1917-18 qui se prolonge les hivers suivants), encore plus en Pologne, ravagée par la guerre avec la Russie et par le typhus en 1920. Dans ces conditions, comment peut-on trouver à cette période des aspects positifs, notamment dans le cadre d’une reconstruction de la santé dans les années 1920 ?
De fait, la guerre a d’abord obligé les Etats à repenser profondément l’organisation du système technique de la santé : triage chirurgical et degré d’urgence des soins, transport optimisé des malades et des blessés (les ambulances motorisées, les trains spéciaux), premiers soins, division fonctionnelle des tâches soignantes, développement inédit des spécialités médicales (ORL, ophtalmo, urologie, vénérologie, psychiatrie, physiothérapie) dans le but de soulager la tâche des généralistes débordés, ouverture d’établissements de rééducation et de convalescence, renforcement du maillage sanitaire anti-épidémique, bref une véritable politique de gestion (quasi tayloriste) des risques, qui préfigure les évolutions du XXème siècle en matière de santé publique (même si la logique des coûts est encore très limitée en 1920).
Le monde des soignants s’est incontestablement aguerri dans l’épreuve, infirmières, brancardiers chirurgiens, sortent de la guerre avec l’expérience du rendement maximal. Le célèbre chirurgien français Pauchet parle certes « d’enfer » mais souligne l’intensité de son travail, à un rythme jugé « formidable ». Dans son « ambulance » en cinq mois de guerre (1915), il accueille 10 000 blessés, opère 1590 fois, ampute plus de 200 fois, trépane 170 fois.
La militarisation de la santé publique en temps de guerre a eu des effets contrastés en matière de développement des soins dans les années 1920. Si le gigantesque effort d’hospitalisation de type militaire déployé entre 1914 et 1918 n’a pas provoqué en Europe une spectaculaire médicalisation de l’hôpital civil, elle a considérablement renforcé – et c’est fondamental – l’offre et la demande de soins. A tel point que la révolution médicale du 19ème siècle a vraiment pu s’appliquer entre les deux guerres, autant dans un sens hygiéniste que plus largement sanitaire, et cela en raison d’une acculturation contrainte aux soins. Le refus des soins, de voir un médecin, d’être opéré, hospitalisé, le recours aux empiriques, autant de comportements qui se marginalisent après 1918. De même, la psychiatrie apparaît consolidée dans ses fondements par l’expérience de la guerre.
On peut voir dans la création de ministères consacrés à l’hygiène et à la santé au Royaume-Uni (Ministry of Health en 1919) et en France (Ministère de l’Hygiène, de l’Assistance et de la Prévoyance sociale en 1920) la traduction politique de toutes ces évolutions. De même, on peut mettre en relation l’offre nouvelle de soins et les politiques de redressement pour expliquer l’élan nataliste de l’Europe (France exceptée) dans les années 1920. Sur le plan international, la Croix rouge (CICR) a montré son efficacité, la SDN crée une Organisation d'Hygiène de la Société des Nations qui double les compétences de l’OIHP. Sur la recherche médicale, la guerre a eu une influence contradictoire : elle a imprimé un élan décisif à la recherche en laboratoire, accomplissant à grande échelle la révolution pasteurienne et confirmant l’alliance des hygiénistes et des microbiologistes ; mais elle a aussi, en exaltant la figure du médecin ou du chirurgien « sauveur de vie humaines », renforcé les volontés annexionnistes des cliniciens qui ne peuvent plus se passer de spécialités, longtemps jugées secondaires. De fait, la médecine européenne semble profiter du dynamisme scientifique insufflé par la guerre : un rapprochement s’esquisse entre la médecine clinique et la recherche, les deux voies principales du progrès médical.

En conclusion, le bilan doit être certes nuancé. D'un point de vue strictement scientifique et médical, la guerre n'a pas été "inutile" : elle a révélé de graves carences et permis des avancées notables. Mais à quel prix humain ? Et pour quels résultats concrets dans les politiques de santé publique après 1920 ? De toutes les façons, il est impossible de quantifier ou d'évaluer la somme de souffrances individuelles que constitue le traumatisme vécu par la génération du feu et par les familles. La fiction peut souvent être utile à cette mémoire (encore) souffrante.

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